عضویت در حزب – حزب رفاه و سلامت

در صورت بروز مشکل در روند ثبت‌نام و در صورت داشتن هرگونه سوال، لطفاً از طریق شماره تماس اعلام‌شده با پشتیبانی سایت تماس حاصل فرمایید.

بخش اول: اطلاعات شخصی

نام*

نام خانوادگی*

کد ملی*

محل تولد

شماره شناسنامه

آدرس محل سکونت

کد پستی محل سکونت

شماره تلفن همراه*

شماره تلفن ثابت

ایمیل

آی‌دی شبکه اجتماعی

رشته تحصیلی

تحصیلات

شغل

آدرس محل اشتغال

عکس پرسنلی*

انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf., حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

تصویر کارت ملی*

انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf., حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

بخش دوم: اطلاعات تماس اضطراری

نام تماس اضطراری

شماره تلفن تماس اضطراری

بخش سوم: اطلاعات سیاسی و عضویت

لطفاً نام حزب و مدت عضویت را ذکر کنید:

۲. دلایل تمایل به عضویت در حزب رفاه و سلامت:

بخش چهارم: تعهدات

Email

این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .